Abrechnung
Privatversicherte, Selbstzahler, BG und alle Krankenkassen

Immer häufiger berichten Patienten uns und anderen Praxen von privaten Krankenversicherungen, die eine Kostenerstattung für eingereichte Honorar-Rechnungen von Physiotherapeuten teilweise ablehnen. Die Krankenversicherungen berufen sich darauf, dass die berechneten Honorare nicht „angemessen“ wären und ziehen als Orientierungsgröße oft die Beihilfesätze heran.

Indi­vi­du­elle Ver­si­che­rungsver­ein­ba­run­gen

Bitte prü­fe in Deinen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen, wel­chen Pro­zent­satz bzw. bis zu wel­cher Maxi­mal­summe Deine PKV die Kos­ten für Heil- und Hilfs­mit­tel über­nimmt. Sollte die­ser bei 100% lie­gen und ist kein Maxi­mal­be­trag bzw. ein Selbst­be­halt ver­ein­bart, so muss Deine PKV die Rech­nung in kom­plet­ter Höhe über­neh­men, es sei denn, Du hast einen Tarif ver­ein­bart, der eine Beschrän­kung vor­sieht.

Bei­hil­fe­fä­hige Höchst­sätze

Laut Gerichts­ur­teil vom Land­ge­richt Köln vom 14.10.2009 (AZ: 23 O 424/08) darf eine PKV die Hono­rar­rech­nung nicht auf die bei­hil­fe­fä­hi­gen Höchst­sätze kür­zen, da diese Sätze kei­nen Anhalts­punkt für die übli­che Ver­gü­tung phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Behand­lun­gen dar­stel­len.

Orts­üb­li­che, ange­mes­sene Preise

Es gibt für Heil­mit­tel / phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lun­gen KEINE amt­li­che Gebüh­ren­ord­nung wie für ärzt­li­che Leis­tun­gen, auch wenn Dir Deine PKV das vor­ma­chen möchte oder eine eigene „offi­zi­elle“ Liste ent­wi­ckelt hat. Daher kön­nen Phy­sio­the­ra­peu­ten prin­zi­pi­ell die Preise für Ihre Leis­tun­gen selbst fest­le­gen (Quelle: Ver­band der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rer).

Medi­zi­nisch not­wen­dige Leis­tun­gen

Die beste­hende Rechts­lage sagt ein­deu­tig aus, dass medi­zi­nisch not­wen­dige Leis­tun­gen (dies ist eine rein medi­zi­ni­sche Ent­schei­dung durch Deinen Arzt) voll erstat­tet wer­den müs­sen. Der BGH hat aus­drück­lich fest­ge­stellt, dass hier keine Kos­ten­re­du­zie­run­gen mög­lich sind (IV ZR 278/03), v.a. dann wenn eine Hono­rar­ver­ein­ba­rung vor­liegt.

Unser Honorar für physiotherapeutische Leistungen

Unser Honorar richtete sich nach den vereinbarten Preislisten zwischen den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) und den Landesvertretungen des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen e.V. Dabei wird eine Steigerung um den Faktor 1,8 zugestanden.

Nach der mit unserer Praxis für Physiotherapie geschlossenen Honorarvereinbarung kann die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Honorare des Physiotherapeuten seien nicht „üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann, wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde. Ist eine Honorarvereinbarung – wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.

Reiche daher mit Deinem Erstattungsantrag an Deine Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und der Rechnung die Honorarvereinbarung und diese Patienteninformation mit ein.